Předmět měsíce: únor 2020

Lapač mincí (Münzenfänger) podle Gräfeho, 2. Polovina 19. Století. 42,7 cm, pracovní část 1,5x 1, 2 cm. Zdravotnické muzeum NLK, sbírka nástrojů, N 354. Foto Veronika Löblová

Předmět měsíce: únor 2020

Lapač mincí

Jak odstranit pětifrank z hltanu či jícnu?

Ještě počátkem 20. století lékaři cizí předměty z jícnu často uvolňovali „naslepo.“ Mnohé nástroje k těmto operacím mají staletou historii. Značnou oblibu si v průběhu 19. století si získal nástroj v podobě plechového „deštníčku,“ určený k vyjímání větších, zejména plochých předmětů z jícnu. „Lapač mincí“ podle C. F. Gräfeho, dvojitý plíšek s otvorem na konci ohebné hůlky z kostice, měl snadno zachytit uvízlou minci či knoflík a zpětným pohybem ji ústy vytáhnout ven. Před rozšířením endoskopických nástrojů pro jícen (esofagoskopů) byla podobná operace nezbytná k odstranění cizích předmětů, které pacient nedokázal vyzvrátit. Riziko poškození jícnu a život ohrožující infekce však bylo značné. Již koncem 19. století odborníci podobné nástroje odmítali, trvalo však dlouho, než „staré instrumentarium“ z lékařské praxe zcela vymizelo.

Po staletí vytahovali ranhojiči a lékaři cizí předměty z jícnu hubkou či chumáčem vlasů uvázaným na niti, dlouhými kleštěmi či háčky; pružnou sondou, voskovicí či stonkem pórku je dovedli naopak srazit níže až do žaludku. Německý chirurg, alchymista a botanik Hieronymus Brunschwig (asi 1450-1512) popsal „olověné kladivo“ (Bleihammer), kuličku z olova na šňůrce, která vlastní vahou projde hluboko do jícnu, může být opakovaně vytažena a nárazy spolknutý předmět uvolní. (obr. 1) Již z renesance známe „jícnová prostrkovadla“ (Schlundstösser, Probang), hůlky zakončené kuličkou z mořské houby. Ostré předměty jako jehly nebo kůstky se měly zachytit v otvorech v hůlce z kovu nebo – jak navrhl Thomas Willis (1621-1675) – z měkčí a pružnější velrybí kostice. Aby kulička snadno prošla jícnem a kolem překážky a přitom těleso celé zachytila, stáhl ji Prudent Hévin (1715-1789), chirurg francouzského následníka trůnu Ludvíka Ferdinanda Bourbonského, kusem jelenice, obtočeném dvojitou nití. Vytažení niti kůži vytáhne či roztrhne a stlačená houba nabude původní velikosti i tvaru.

Chirurgové 18. a 19. století zavedli řadu nástrojů k odstranění cizích těles z trávicího i dýchacího traktu, včetně různých typů jícnových kleští. Mnohé vynálezy a zlepšení v souborném pojednání popsal a sám navrhl Johann Gottlob Eckoldt (1746-1809), chirurg špitálu sv. Jakuba a profesor university v Lipsku. Pro vynětí ostrých předmětů – jehel či kůstek – se prosadil „lapač kůstek“ (Grätenfänger), který měl zavést skotský chirurg Sir William Fergusson (1808-1870) a jako první vyráběl londýnský nástrojař John Weiss (1773-1843). Svazek koňských žíní je stažen do kožené či gumové trubice, podobné žaludeční sondě, a zakončen kuličkou z houby či látky. Uprostřed svazku je vedena kostice, jejíž vytažení vytvoří široký, kruhový vějíř žíní. Vějíř zachytí drobné ostré předměty a před vytažením nástroje se opět zúží. V české lékařské literatuře představil “Weissův” nástroj příbramský městský fyzik Karel Kavalier (Kavalír, 1835-1897) v Časopisu lékařů českých  r. 1867.

Friedrich von Esmarch, Ernst Kowalzik, Chirurgische Technik, 3, Operationen am Kopf und Hals (Kiel und Leipzig: Lipsius und Tischer, 1899), 219.

Značnou oblibu si v průběhu 19. století si získal nástroj v podobě plechového „deštníčku,“ určený k vyjímání větších, zejména plochých předmětů z jícnu. „Lapač mincí“ (Münzenfänger, Schlundkorb) získal jméno podle berlínského chirurga Carla Ferdinanda von Gräfe (1787-1840). Na konci hůlky z kostice je na čepu upevněn dvojitý plíšek (košík) s otvory nebo dvojité očko. Pacient se před zásahem napije oleje či vaječného bílku, aby košík snadněji sklouzl do jícnu. Chirurg pak stlačí jeho jazyk dolů a opře plíšek o zadní stěnu hltanu, kostice se ohne a naolejovaný nástroj klouže dolů kolem cizího tělesa. Tlak cizího předmětu stlačí konec kostice ke stěně jícnu, košík se rozevře a předmět zachytí. Zpětný pohyb hůlky vytáhne nástroj i s uchopeným předmětem ven. Pokud by nástroj uvízl, chirurg jej natočí stranou, vytáhne a po čase operaci opakuje.

Rytinu obdobného nástroje publikoval již Eckoldt (1799), který uvádí, že je vhodnější než drátěné háčky „k vyjímání mincí, knoflíků a podobných plochých těles… kdo je vynalezl, mi však zůstává neznámé“. Nástroj má ohebnou rukojeť z kostice a kulaté tupé zakončení chrání stěnu jícnu. „Viděl jsem tyto nástroje velmi úspěšně používat v Londýně, kde v důsledku soutěžní hry, při níž děti vyhazují mince do vzduchu a chytají je do úst, mají větší příležitost spolknout minci, než je tomu jinde“ (75). Rovněž Franz Andreas Ott uvádí podobný nástroj jako vylepšení oproti Savignyho háčku na hůlce z kostice obalené kůží.

Ve Francii se „lapač“ rozšířil poté, kdy jím 14. 5. 1830 Guillaume Dupuytren (1777-1835) v nemocnici Hôtel-Dieu po řadě marných pokusů s různými pinzetami a jícnovými kleštěmi vyňal stříbrnou pětifrankovou minci ze spodní části hltanu pětadvacetiletého muže. (obr. – odkaz, 1828) Jak muž minci spolkl, zprávy neuvádí: případůvzpříčení pětifranku byla však v 19. století popsána celá řada. Polykat minci s portrétem krále Karla o průměru 37 milimetrů a váze až 25 gramů nebylo zjevně bez rizika.

Totéž ovšem platilo i lapači samém. Již César-Alphonse Robert (1801-1862) nástroj používal i pro vynětí kusu kosti a jiných objemných předmětů. V článku v pražském lékařském časopise Vierteljahresschrift für die praktische Heilkunde (1867) popsal Georg von Adelmann (1811-1888), profesor chirurgie na universitě v Tartu (Dorpat), kromě 11 případů odstranění spolknutých mincí Gräfeho lapačem (z celku 33) rovněž tři úspěšná vytažení kosti. Adelmannův detailně popsaný vlastní případ z roku 1857 však úspěchem neskončil. Venkovan, starý 39 let, si u stánku na trhu koupil kus jehněčího masa s kostí. Při jídle jej však vyrušili a pacient spolkl i dvoupalcovou kost. Fragment uvízl pod prstencovou chrupavkou (mezi hltanem a jícnem) a snaha polknout jej pouze posunula níže. Zachytit jej kleštěmi (podle Eckoldta) se nezdařilo. Prostrkovadlem jej Adelmann sice postrčil, ale zdaleka ne až do žaludku. Po několika pokusech protáhl konec lapače kolem kosti, ale ta se nepohnula a nástroj sám navíc nešlo vyndat zpět. To se podařilo až třetího dne, když pacient dostal několik dávek beladony (oměje) pro umrtvení a potlačení dávení, pomocí gumové hadice natažené přes hůlku nástroje. Jícnovou sondou se pak chirurg pokusil posunout kost do žaludku. To se zdánlivě podařilo a pacient odešel domů. O týden později však přinesl na kliniku kost, kterou mezitím vyzvrátil, a následujícího dne zemřel na následky protržení jícnu a následné infekce dýchacího traktu. Pařížský výrobce chirurgických nástrojů Joseph Charriere (1803-1876) začal na opačný konec kostice umisťovat kuličku z houby (prostrkovadlo), aby bylo možné nástroj použít jak pro vytažení cizího tělesa, tak jeho prostrčení dolů směrem do žaludku. (obr.) Podobné kombinace nástrojů jsou v 19. a 20. století časté: důvodem může být cena instrumentária při stále pestřejší skladbě nástrojů.

Friedrich von Esmarch, Ernst Kowalzik (1899), 219.

Gräfeho lapač mincí zůstal běžným chirurgickým nástrojem až do konce 19. století. S rozvojem esofagoskopie v 80. letech však rozpaky nad „starým instrumentariem“ vzrostly. Můžeme-li zrakem sledovat umístění cizího předmětu i průběh operace, rizika poranění stěny jícnu při zásahu poslepu jsou neúnosná. Použití lapače a podobných nástrojů bylo riskantní i při průběžném sledování rentgenem, dlouhodobé vystavení záření navíc působilo další škody. V době obecného přijetí asepse navíc výhody kostice jako materiálu – její pružnost a pevnost – více než vyrovnala nemožnost ji účinně sterilizovat.

Krátký oesofagoskop podle Chevaliera Jacksona s distálním osvětlením pro vyšetřování oblasti na přechodu hltanu a jícnu, Pilling (Philadelphia), 20.-30. léta 20. století. Zdravotnické muzeum NLK, P 996. Foto Veronika Löblová

Nástroj však stále najdeme jak v pražském katalogu firmy Waldek a Wagner z r. 1905, tak v katalogu firmy Aesculap (Jetter und Scheerer, Tübingen) z 20. let. Před „starými nebezpečnými nástroji“ varuje velmi ostrými slovy Václav Tesař (1890-1967) v Praktickém lékaři z r. 1924 a ještě r. 1943 Michal Sivák (1899-1966), tehdy přednosta bratislavské ORL kliniky (obr.), v Bratislavských lekárskych listoch. Zdá se tedy, že ještě ve válečných letech obliba těchto nástrojů, zejména mezi praktickými lékaři (obr.) zcela neopadla. Fergussonův lapač kůstek se podle některých zdrojů rovněž vyráběl ještě v 50. letech. (odkaz)

Dnes již tyto nástroje sotva kdo z lékařů či pacientů pamatuje. Nebo se mýlíme a někdo z našich čtenářů je – třeba i z vyprávění – zná?